zpět na úvodní stranu informací pro lékaře

Očkování proti tuberkulóze, metodické doporučení

Nové podmínky očkování proti tuberkulóze
Tuberkulínová zkouška
Vakcína proti tuberkulóze
Komplikace po očkování proti tuberkulóze, které podléhají hlášení
Chemoprofylaxe u dětí do 18 let
Literatura
Příloha: Dvoustranný tiskopis hlášení komplikací po BCG vakcinaci


I. Tuberkulínová zkouška

K provádění tuberkulínové zkoušky se užívá standardní tuberkulín PPD RT 23 v ředění Mantoux 2 TU. Tuberkulín se aplikuje na dorzální stranu levého předloktí přísně intrakutánně v množství 0,1 ml. Zkouška se odečítá 72 hodin po aplikaci, výjímečně za 48 hodin a hodnotí se pouze indurace (nikoliv erytém), která se měří v mm kolmo na osu předloktí. Za pozitivní se považuje indurace 6 mm a více (indurace 1-5 mm značí negativní zkoušku).
Při opakování tuberkulínové zkoušky se doporučuje dodržet interval nejméně 6 týdnů. Pokud je nezbytné zkoušku opakovat v kratším intervalu, provede se výjimečně na pravé předloktí. Při opakování v delším intervalu než 6 týdnů provede se znovu na levé předloktí a není při tom třeba měnit místo aplikace. Při podezření na aviární mykobakteriózu provádí se simultánní zkouška Mx. II. na levé předloktí a zkouška s aviárním senzitinem na pravé předloktí.

Kontraindikace provedení tuberkulínové zkoušky:
a) u osob léčených systémově kortikoidy, cytostatiky a ozařováním,
b) u kožních onemocnění se zjevnými příznaky (ekzém, urtika, pyodermie),
c) u osob se závažnými akutními projevy alergie,
d) u osob s akutním horečnatým onemocněním a v časné rekonvalescenci po něm.

Tuberkulínovou zkoušku lze provést po infekčních chorobách
- po hepatitidě a infekční mononukleóze za 6 měsíců
- po toxoplasmóze také za 6 měsíců, ale laboratorní výsledky musí mít klesající tendenci
- po spále za 2 měsíce (přechodná anergie tuberkulínové zkoušky)
- po příušnicích, planých neštovicích, spalničkách, zarděnkách, úplavici za 6 týdnů

Tuberkulínovou zkoušku lze provést po očkování
- živými vakcínami za 1 měsíc (očkování proti spalničkám, příušnicím, zarděnkám, obrně)
- neživými vakcínami za 14 dní (DiTePe, hepatitida, hemofilová infekce, chřipka, meńingokoková infekce, klíšťová encefalitida)

Tuberkulínová zkouška u časté medikace v dětské populaci:
• Bakteriální imunomodulátory, Immodin, Isoprinosine – tuberkulínový test možno provádět bez omezení.
• Antihistaminika – 2 dny (Zaditen 10 dní) před provedením testu vysadit.
• Heterologní séra s rizikem vzniku sérové nemoci – tuberkulínový test možno provádět bez omezení.
• Substituční léčba imunoglobuliny a specifickými lidskými gamaglobuliny (Hepatec, Tega) – tuberkulínový test možno provádět bez omezení.
• Alergenová imunoterapie (injekční, sublinguální) – tuberkulínový test možno provést kdykoli, vždy však po odeznění případné nežádoucí reakce.
• Testace alergeny – tuberkulínový test možno provést v jednom dni s kožními alergenovými testy po odeznění lokální reakce po testaci alergeny.
• Po léčbě antibiotiky tuberkulínový test aplikovat nejdříve za 2-3 týdny.


II. Vakcína proti tuberkulóze

    V současné době je k očkování proti tuberkulóze schváleno použití BCG VACCINE SSI, Dánsko, rozhodnutím o registraci léčivého přípravku ze dne 16.10.2000. Je to živá lyofilizovaná vakcína, připravená z dánského kmene
1331, který je oslabeným kmenem bakterie Mycobacterium bovis. Při očkování a zacházení s vakcínou je třeba postupovat podle údajů v příbalovém letáku.Vakcína se aplikuje přísně intradermálně nad distální úpon deltového svalu (na rozhraní horní a střední třetiny paže). U školních dětí je možno aplikovat vakcínu z estetických důvodů na levé rameno v zadní axilární čáře (riziko vzniku keloidních jizev). Je nutné dodržovat dávku pro novorozence a děti do l roku života l x 0,05 ml rozpuštěné vakcíny, u dětí od 1 roku, dospívajících a dospělých 1x 0,1 ml rozpuštěné vakcíny.
Jiné očkování lze po BCG vakcinaci podat nejdříve za 2 měsíce, vždy však až po zhojení lokální reakce.

Očkování proti tuberkulóze se neprovádí za těchto stavů:
1. horečnatý stav, popřípadě podezření z nákazy a časná rekonvalescence po ní
2. tuberkulóza
3. ověřený defekt imunity
4. léčba systémovými kortikoidy, cytostatiky, ozařováním a ostatními léky významně snižujícími imunitní odpověď
5. hemoblastózy
6. u osob s pozitivní tuberkulínovou zkouškou
7. u osob s generalizovanými kožními exyntémy
8. u osob se sklonem k tvorbě keloidních jizev
9. u osob s komplikací po předchozí BCG vakcinaci
10. těhotné ženy se očkují výjimečně v indikovaných případech podle epidemiologické situace (při vysokém riziku tbc infekce)
11. dítě HIV pozitivní by mělo být ošetřeno dle doporučení Světové zdravotnické organizace:
- asymptomatičtí HIV infikovaní jedinci, kteří jsou ve vysokém riziku tuberkulózní infekce, se očkují po porodu; tam, kde je riziko infekce nízké, BCG vakcinace se neprovádí,
- symptomatičtí HIV infikovaní jedinci se neočkují
12. interval od infekčních chorob, po očkování a po léčbě antibiotiky je stejný jak uvedeno u tuberkulínové zkoušky.

BCG vakcinace u medikace v pediatrii:
• Bakteriální imunomodulátory (Biostim, Bronchovaxom, Imudon, Luivac, Ribomunyl) - vysadit po BCG vakcinaci do zhojení lokální reakce.
• Ostatní imunomodulátory (Immodin, Isoprinosine) – BCG vakcinaci aplikovat dle klinického stavu a uvážení lékaře.
• Antihistaminika (Claritin, Dithiaden, Fenistil, Floridan, Phenergan, Prothazin, Tavegyl, Zaditen, Zyrtec) – po aplikaci BCG vakcíny možno pokračovat.
• Heterologní séra s rizikem vzniku sérové nemoci – BCG vakcinaci aplikovat 3-4 týdny po podání séra.
• Substituční léčba imunoglobuliny a specifickými lidskými gamaglobuliny (Hepatec, Tega) – BCG vakcinaci možno provádět bez omezení.
• Alergenová imunoterapie (injekční, sublinguální) – ve fázi udržovacích dávek vakcinovat kdykoli v mezidobí mezi jednotlivými dávkami, pokračovat v léčbě nebo zahájit novou léčbu možno až po zhojení lokální reakce po BCG vakcinaci.
• Testace alergeny – BCG vakcinaci možno provádět bez omezení, nikoli však stejný den jako testaci alergeny.

 

III. Komplikace po očkování proti tuberkulóze, které podléhají hlášení:

  • ulcerace nebo absces v místě očkování o průměru 10 mm a více u novorozenců, 20mm a více u školních dětí
  • zvětšené regionální uzliny se sklonem k fluktuaci, popřípadě s tvorbou píštěle (nejčastěji v axile, na krku, nad nebo pod klíční kostí na straně očkování, tj. levostranné). Samotné zvětšené uzliny bez fluktuace nebo píštěle se jen sledují, ale nehlásí
  • kožní komplikace v okolí očkování nebo i na vzdáleném místě (lupoidní reakce), podkožní a svalové granulomy
  • nespecifické vedlejší reakce, především keloidní jizvy
  • ostatní závažné méně časté komplikace (ostitidy, meningitidy, oční postižení, lymfadenitidy, hepatosplenomegalie, postižení ledvin, generalizace BCG vakcíny aj.)

Doporučuje se pacienty s výše uvedenými stavy odeslat na příslušné kalmetizační oddělení, v Praze také na plicní ambulanci DK ve FTN v Praze 4- Krči nebo na oddělení TRN Fakultní polikliniky, Karlovo nám. 32. Abscesy a kolikvované uzliny není vhodné ošetřit incizí, po které většinou zbývá píštěl. Většinou stačí punkce silnější jehlou, popřípadě i opakovaně, a krytí sterilně s framykoinovou mastí. Celkové podávání antituberkulotik (INH) případně chirurgická extirpace uzlin je indikována jen u rozsáhlejších komplikací na základě indikace specializovaného oddělení. Při typické lokalizaci zvětšených uzlin po BCG vakcinaci není třeba před jejich ošetřením provádět další vyšetření (sedimentace erytrocytů, krevní obraz, snímek hrudníku, sonografické vyšetření, sledování na onkologii, případně léčba antibiotiky).
Komplikace se hlásí na novém jednotném tiskopise „Hlášení podezření na nežádoucí účinek léčiva“, který se odesílá na adresu:

MUDr Eva Vítková, CSc.
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 48
100 41 Praha 10
fax 02/72185816

Jedná se o dvoustranný tiskopis, který je otištěn v příloze.
 

IV. Chemoprofylaxe u dětí do 18 let

Chemoprofylaxe se provádí podáváním Nidrazidu (INH) v dávce 5 mg/kg váhy/den v jedné denní dávce ráno nalačno po dobu 6 měsíců spolu s pyridoxinem 1/2 tbl. v těchto indikacích:

  1. Nevakcinované děti s pozitivní tuberkulínovou zkouškou a negativním rtg nálezem.
  2. Déletrvající kontakty s bacilární tbc nákazou (zvl. intrafamiliární) bez ohledu na vakcinaci a výsledek tuberkulínové zkoušky, s negativním rtg nálezem.
  3. Děti se zesílením tuberkulínové zkoušky nejméně o 10 mm ve srovnání s předchozím výsledkem této zkoušky.
  4. Dděti s reakcí Mx. II. 20 mm a více při prvém zjištění (hyperalergenti), kteří nejsou v kontaktu s aktivní tbc nákazou a mají negativní rtg nález.

V průběhu chemoprofylaxe je třeba provádět pravidelné kontroly jaterních testů: před zahájením léčby, prvé 3 měsíce po 4 týdnech, později po 6-8 týdnech. Zvýšení hodnot transamináz, které nepřesáhnou dvojnásobek náležité hodnoty, nemusí být důvodem k přerušení léčby, pokud je dítě bez obtíží. Rtg kontroly se provádějí 2 měsíce po začátku léčby a na jejím konci, u indikace d/ jen na konci léčby.

Literatura

  1. Metodický návod k provádění vyhlášky o opatřeních proti přenosným nemocem, Věstník MZ ČSR 1985, částka 9-12, s.145.

  2. Vyhláška MZ ČR o očkování proti infekčním nemocem č.439/2000 Sb., částka 121, s. 5788.

  3. Metodické doporučení k provádění a kontrole očkování proti tuberkulóze a k provádění chemoprofylaxe tuberkulózy (Výbor ČPFS, 1995).

  4. Příbalový leták BCG VACCINE SSI.

  5. Příbalový leták tuberkulín PPD RT 23.

  6. Metodické opatření č. 7, Prevence virového zánětu jater, Věstník MZ ČR, částka 12, ze dne 5. 10.2000, s. 2.

  7. Kontraindikace tuberkulínového testu a BCG vakcinace. Vyjádření výboru Společnosti pro alergologii a klinickou imunologii ČLS JEP ze dne 16.5.2001.

 

Vypracovali:    MUDr. P. Nykodýmová
  Prof. MUDr. K. Křepela, CSc.

Červen 2002

Příloha: Dvoustranný tiskopis hlášení komplikací po BCG vakcinaci

Pracovní skupina pro dětské očkování při České pediatrické společnosti, červen 2002.