|
zpět
na úvodní stranu 9. národního očkovacího dne |
 |
Očkování u nefropatií v dětském věku
Janda J., Škovránková J.,
1. dětská klinika a Ambulance pro očkování FN Motol
-
Pravděpodobnost, že se dítě s nefropatií setká s přenosnou infekční
nemocí je stejná jako u dítěte zdravého.
-
Většinou je ale riziko infekce u nefropatií významně vyšší
-
Očkování by mělo děti s nefropatiemi chránit, nemělo by ale škodit
Ve světě existují rozdílné přístupy k
vakcinaci dle typu nefropatie/uropatie. Při rozhodnutí očkovat resp.
neočkovat je třeba posoudit stav imunitního systému, účinnost vakcíny,
zvolit správný okamžik vakcinace a kontrolovat odpověď organismu.
Konzultace dětského nefrologa s imunology, epidemiology, příslušným očkovacím
střediskem. Zapojení rodiny s vysvětlením benefit/risk ratio.
Nefrotický syndrom (NS): posoudit diagnózu a
rozlišovat fáze nemoci. Při kortikoidech žádné živé vakcíny, v
remisi bez léčby možno očkovat děti jako zdravé jedince. Po očkování
možné relapsy, při zřejmé souvislosti s vakcinací zvážit risk/benefit
vakcinace. Riziko primární peritonitidy u NS? Profylaxe ATB dnes již
ne, v USA se doporučuje konjugovaná pneumokoková vakcína (i když
pneumokok vyvolává asi jen 30-40% peritonitid?) Glomerulonefritidy,
pyelonefritidy, VUR, nefronoftisa, dysplázie, hypoplázie ledvin, ADPKD, ARPKD:
při mírné poruše GFR (hyperazotémie, menší porucha GFR) a u dětí bez
imunosuprese očkování dle běžného schématu.
Chronická renální insuficience (CRI):
imunitní systém není významněji narušen, proto možná všechna běžná očkování,
pokud není imunosuprese, při ní žádné živé očkovací látky. Kdy při
CRI porucha imunity a zvýšené riziko infekce?: NS, LED, děti na peritoneální
dialýze. Při remisi možná všechna očkování (DTP, polio, morbillli,
parotitida, hepatitida B). Pokud se očkují děti s NS, tvoří dobře protilátky
proti pneumokokům, morbillám, zarděnkám, variccele, hepatitidě B. HiB a
Strept.pneumoniae. Přesto nelze vyloučit následnou infekci (Laube GF: IPNA
2002).
Děti s CRI, již dialyzované a s perspektivou
transplantace: pokud možno všechna očkování před transplantací.
Po transplantaci obavy ze stimulace imunitní odpovědi, která by se
mohla podílet na vzniku rejekce akutní resp. chronické rejekce štěpu. Přesto
některá střediska bez problémů očkují i po transplantaci. Chybí EBM-
studie a průkazný materiál. Určitě se nedoporučují živé vakcíny!
Hepatitida B při eliminační léčbě: rutinní
vakcinace již dlouhá léta, dříve postrach dialyzačních center. Nutné
vyšší dávky ? 79 dětí s dg. CRF (22 predialyz., 42 na dialýze,
14 po Tx-ledvin, průměrný věk 10.1 roku. Dávka 20 ug Recombivax HB. U 66
pacientů 3 dávky, v 91% protektivní titr protilátek 10 IU/ml , sérokonverze
u 100% dětí, stačí tedy 20 ug dávky u dětí bez imunosuprese (Am J Kidney
Dis, 2002, 365-372)
Variccela: děti s nefropatiemi mají vyšší riziko
komplikací při variccele, zvláště při imunosupresi. Účinná vakcína,
vyzkoušená v USA, 98 dětí bez variccely v anamnéze, u 98 % sérokonverze po
očkování. Děti očkované před 6 rokem měly vyšší titry, po Tx-ledvin
(Pediatr. Nephrol., 2003, 33-38). (Varilix©-2 dávky). Studie 32 očkovaných
dětí, 2 dávky a 3 měs., všechny děti vytvořily Ab, za 20.3 měs. 23/28 dětí
měly protektivní Ab, 11 dětí bylo později transplantováno a 10/11 mělo
protektivní titry. Minimální vedlejší účinky vakcíny, 10 dětí v jasné
expozici variccele bez následků. (Arch Dis Child 2000, 141-143) Varilix©-
klinická studie u dětí na alternující léčbě prednisonem. Testovány
hladiny VZV- Ab po 1. a 2.dávce vakcíny. Dostatečné titry, žádné nežádoucí
reakce (J Pediatr., 2003, Febr., 145-8)
Pneumokoky: v USA převažuje doporučení očkovat
vakcínou konjugovanou, vzestup titrů dobrý, data o efektu vakcíny samozřejmě
limitována. Žádné vedlejší příznaky. Perzistují později dostatečné
titry?
Nevyřešené otázky: bohužel neexistuje jednotný
guide-line v rámci ESPN an IPNA, asi ani v budoucnu. Mají být např.
sourozenci dítěte s nefropatií preventivně očkováni? Je úspěch vakcinace
u nefropatií také dán efektem "herd immunity"? Jsou oprávněné
obavy některých rodičů, že očkování může zhoršit průběh
nefropatie? Má se očkovat rutinně proti všem uvedeným infekcím? Při volbě
neočkovat se hodně počítá s "herd immunity", což je malé riziko
kontaktu při nízké incidenci choroby v proočkované populaci. Otázka: jak
dlouho u Tx-pacientů budou titry protektivní? A při poklesu titrů po Tx už
raději neočkovat? To, že se u nás zatím neřešily podrobněji otázky
vakcinace u našich vlastních pacientů je dáno hlavně tím, že v ČR byla
zatím mimořádně vysoká "herd immunity". To se ale může změnit
(viz kampaně proti očkování-skupina Paracelsus).
Co by pacienti s CRI a po TX hlavně potřebovali, je
účinná vakcína proti CMV-infekci a EBV-infekci. Tato přání jsou bohužel
zatím v nedohlednu
Vznik nefropatií po očkování? Očkování
proti hepatitidě B a nefropatie: ojedinělé případy odpovídající
průběhu membranosní nefropatie známé z literatury při nákaze hepatitidou
B. Case report: 12 letá, u které po vakcinaci obraz NS, léčená ACEI, po 3
letech úplná remise a léčba přerušena (Pediatr Infect, 2002, 172-3).
Prospektivní studie: nefropatie u zdravých po očkování?
Vakcinace proti difterii, tetanu, tyfu a paratyfu (mladí dospělí, ne děti!)
817 jedinců bez anamnézy nefropatie s normálními nálezy
v moči (testován sediment a chemické vyšetření před a po vakcinaci). 1712
dávek očkování, žádné známky nefropatie (Presse Med, 1983,
2587-1590).
Riziko zhoršení nefropatií po vakcinaci? Stejní
autoři provedli retrospektivní studii u 63 pacientů s glomerulonefritidou.
Byly zaznamenány 2 případy, kdy se dalo předpokládat, že očkování mělo
nepříznivý dopad na již probíhající nefropatií:jeden případ akutního
selhání ledvin při proliferativní GN, jeden případ exacerbace IgA-nefropatie
při předtím oligosymptomatickém průběhu (Presse Med, 1983, 2587-1590). Zkušenosti
z dětských center- relapsy NS po běžné vakcinaci, např. DTP.
Závěr:
Očkování u dětí s nefropatiemi je třeba věnovat příslušnou
pozornost, protože přirozená infekce může probíhat s řadou závažných
komplikací. U každého pacienta je třeba postupovat individuálně a využít
novelizace vyhlášky o očkování (možnost použití vakcín, které nejsou
zařazeny ve schématu pravidelného očkování.
|
